Direktorka Psihijatrijske klinike Sveti Ivan na Jankomiru u Zagrebu, Majda Grah, podnela je ostavku jutros, otkrio je gradonačelnik Zagreba Tomislav Tomašević na sednici Gradske skupštine, izrazivši pritom saučešće porodici i prijateljima preminulog 32-godišnjeg Kristijana Josipa Periša.
Ostavka dolazi neposredno nakon što je zdravstvena inspekcija utvrdila ozbiljne nepravilnosti u lečenju Periša, koji je preminuo 21. oktobra tokom prisilnog fizičkog vezivanja u toj ustanovi, te pokrenula pitanje odgovornosti direktorke i bolničke uprave.
"Do sada utvrđene okolnosti, izjava direktora i snimci video-nadzora objavljeni u medijima pokreću ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih radnika, poštovanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike", navodi se u saopštenju zdravstvene inspekcije.
Hronologija kobnog dana i snimci nasilja
Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13:36 časova dovezen u hitnu pomoć Klinike u pratnji službe hitne medicinske pomoći i policije. Tokom popodneva primao je terapiju i bio fizički vezan kaiševima, a uveče se javila potreba za primenom dodatnih mera vezivanja i dodatne terapije.
Tokom tih postupaka, koji nisu sprovedeni u skladu sa propisanim protokolom, pacijent je doživeo srčani zastoj. Zdravstveni radnici su započeli reanimaciju, koju je nastavila ambulantna služba hitne medicinske pomoći, ali je Periš preminuo u 21:26. Zatražena je obdukcija, čiji nalazi još nisu u potpunosti završeni.
Snimci sa nadzornih kamera prikazuju medicinske tehničare kako fizički zlostavljaju pacijenta vezanog za krevet – udaraju ga, vrše pritisak na njegovo telo i glavu i stavljaju mu jastuk preko lica.
Četvorica medicinskih tehničara nalaze se u pritvoru zbog sumnje da su počinili Periševo teško ubistvo, dok je bolnica 7. novembra donela odluke o otpuštanju trojice tehničara sa momentalnim dejstvom.
Pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima sa raspoloživim zaposlenima inspekcija je otkrila nedoslednosti i neslaganja u evidenciji postupaka fizičkog vezivanja, zbog čega je potrebna dodatna stručna provera.
Takođe je utvrđeno da izveštaj o incidentu, sastavljen na dan smrti, nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u postupku.
Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu obuku osoblja, budući da je direktorka pomenula samo nekoliko obuka o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata sprovedenih tokom 2024. i 2025. godine, što je ocenjeno neprimereno malim u odnosu na delatnost ustanove.
Posebno je dovedeno u pitanje postupanje bolničke administracije nakon Perišove smrti. Majda Grah je o smrti obaveštena 21. oktobra oko 22:25. Prema njenoj izjavi, 22. oktobra je usmeno zatražila od IT podrške da sačuva snimke video-nadzora, a dan kasnije je usmeno obaveštena da su snimci sačuvani. Međutim, pregledani su tek 4. novembra, skoro dve nedelje kasnije, kada su, prema njenim rečima, prvi put primećene neprimerene radnje pojedinih zdravstvenih radnika.
Dan nakon pregleda snimaka, 5. novembra, kontaktirani su policija i advokat bolnice, a direktorka je pismeno obavestila i nadležnu gradsku kancelariju. Policija je preuzela snimke 6. novembra, dok je Ministarstvo zdravlja o slučaju zvanično obavešteno tek 7. novembra.
Tokom inspekcijskog nadzora Grah je izjavila da odmah nakon smrti pacijenta nije sumnjala ni na kakve nepravilnosti, kao i da nije bila upoznata sa obavezom da takav događaj prijavi Ministarstvu zdravlja.
Advokat porodice Leon Zrnić je još 23. oktobra, dva dana nakon smrti, podneo krivičnu prijavu nadležnom državnom tužilaštvu (DORH) zbog sumnje na nemarno lečenje.
Istog dana poslao je zahtev za inspekcijski nadzor Ministarstvu zdravlja i zatražio od bolnice da sačuva snimke sa nadzornih kamera. Na ponovljene upite portala Indeks o tome šta je preduzeto nakon prijema krivične prijave i zašto snimak nije ranije izuzet, DORH nije odgovorio.
Ministarka zdravlja Irena Hrstić potvrdila je da je zdravstvena inspekcija primila prijavu porodice 26. oktobra, ali tvrdi da je ona lično za slučaj saznala tek 9. novembra, objasnivši da inspekcija deluje samostalno i nije obavezna da izveštava ministra.
Hrstić je prozvala bolnicu zbog zakasnelog zvaničnog izveštaja od 7. novembra, poručivši da "7. novembar nije odmah". Ipak, ostaje otvoreno pitanje šta su Ministarstvo zdravlja i Zdravstveni inspektorat konkretno uradili nakon što su 26. oktobra primili prijavu porodice i zašto snimak nije ranije zaplenjen.
Zdravstvena inspekcija navodi da nadzor nije završen i da na osnovu dosad prikupljenih činjenica i dokumentacije još uvek nije moguće doneti konačan zaključak o svim okolnostima Perišove smrti. Inspektorat posebno traži odgovore na pet pitanja:
zašto su snimci pregledani tek posle skoro dve nedelje;
zašto Ministarstvo zdravlja i Zdravstveni inspektorat nisu blagovremeno obavešteni;
kada je Upravni odbor Klinike saznao za smrt pacijenta i koje je mere preduzeo;
zašto izveštaj o incidentu nisu potpisali svi učesnici u postupku;
da li je bilo prethodnih pritužbi na pojedine zaposlene i kako je rukovodstvo reagovalo na njih.
Od Zavoda za hitnu medicinu grada Zagreba biće zatraženo da dostavi dodatnu dokumentaciju i izjave zaposlenih koji su učestvovali u zbrinjavanju pacijenta, dok će prikupljena dokumentacija biti prosleđena Hrvatskoj lekarskoj komori i Hrvatskoj komori medicinskih sestara na stručnu procenu postupanja lekara, medicinskih sestara i tehničara.
"Bezbednost pacijenata je osnovna obaveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumeva ne samo odgovorno i profesionalno postupanje zdravstvenih radnika, već i efikasnu organizaciju rada, interni nadzor, blagovremeno prepoznavanje nepravilnosti i prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama. Porodica i javnost zaslužuju punu istinu. Naša obaveza je da utvrdimo sve okolnosti ovog tragičnog događaja, da osiguramo odgovornost svih, uključujući direktora bolnice i Upravni odbor koji su možda propustili da postupe u skladu sa svojim obavezama, i da preduzmemo sve potrebne mere kako bi se osiguralo da se ovakva tragedija nikada više ne ponovi", zaključuje se u saopštenju zdravstvene inspekcije.
Autor: D.B.
